Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 203/17
Burmistrza Poniatowej
z dnia 7 kwietnia 2017
WZÓR PONIATOWSKIEJ KARTY SENIORA
Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Nr 203/17
Burmistrza Poniatowej
z dnia 7 kwietnia 2017
WZÓR
NAKLEJKA DLA PARTNERÓW PROGRAMU „PONIATOWSKA KARTA SENIORA”
Załącznik Nr 4
do Zarządzenia Nr 203/17
Burmistrza Poniatowej
z dnia 7 kwietnia 2017
WZÓR
WNIOSEK
O WYDANIE PONIATOWSKIEJ KARTY SENIORA
po raz pierwszy □* duplikat karty □*
Oświadczam, że w chwili obecnej mam ukończone 60 lat i jestem mieszkańcem Gminy Poniatowa.
Imię/imiona i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres miejsca zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 922) przez Gminę Poniatowa na potrzeby realizacji programu Poniatowska Karta Seniora.
Poniatowa, dnia ……………………………… ……………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
* – właściwe zaznaczyć
UWAGI:
- Wyrobienie Poniatowskiej Karty Seniora jest bezpłatne.
- Poniatowska Karta Seniora zostanie wydana po weryfikacji wniosku w terminie 14 dni od jego złożenia.
Adnotacje urzędowe:
- Potwierdzam, że wnioskodawca jest mieszkańcem Gminy Poniatowa □ tak □ nie
- Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym □ tak □ nie
…………….…………………………………………………..
(data i podpis pracownika ewidencji ludności)
…………………………………………………………………………………
(data i podpis Burmistrza Poniatowej lub osoby upoważnionej)
Załącznik Nr 5
do Zarządzenia Nr 203/17
Burmistrza Poniatowej
z dnia 7 kwietnia 2017r.
WZÓR
Deklaracja przystąpienia do Programu Poniatowska Karta Seniora
Nazwa…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Właściciel……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres działalności ……………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
REGON………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer telefonu: ..……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zakres działalności firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Katalog proponowanych ulg, w tym:
- usługa, która podlega uldze,
- wielkość ulgi wyrażona w %,
- termin obowiązywania ulgi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Poniatowa, dn. ………………………………………
………………………………………………………………………
(pieczątka firmy, podpis)
Załącznik Nr 6
do Zarządzenia Nr 203/17
Burmistrza Poniatowej
z dnia 7 kwietnia 2017r.
Wzór
POROZUMIENIE W SPRAWIE UCZESTNICTWA W REALIZACJI PROGRAMU
„PONIATOWSKA KARTA SENIORA”
zawarte w dniu …………………………………………….. w Poniatowej, pomiędzy:
Gminą Poniatowa z siedzibą w Poniatowej, ul. Młodzieżowa 2, 24-320 Poniatowa o numerze NIP 717-18-01-288, o numerze REGON 431020144, reprezentowaną przez Zygmunta Wyroślaka – Burmistrza Poniatowej,
a
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
z siedzibą .……………………………………………………………………………………………………………………………………………
reprezentowanym przez……………………………………………………………………………………………………………………,
zwanym dalej Partnerem.
Mając na uwadze doniosłość założeń Programu Poniatowska Karta Seniora oraz chęć współpracy w stworzeniu mechanizmu umożliwiającego zwiększenie aktywizacji społecznej seniorów zamieszkałych na terenie Gminy Poniatowa Strony zawierają porozumienie w sprawie uczestnictwa w realizacji Programu Poniatowska Karta Seniora, zwane dalej „Porozumieniem”.
§ 1. 1. Partner oświadcza, że przystępuje do Programu Poniatowska Karta Seniora przyjętego Uchwałą Nr Rady Miejskiej w Poniatowej w dniu 31 marca 2017r., zwanego dalej „Programem”.
Partner oświadcza, iż zna i akceptuje zapisy Programu, w szczególności zobowiązuje się respektować uprawnienia wynikające dla posiadacza Poniatowskiej Karty Seniora, zwanej dalej „Kartą”, której wzór oraz warunki wydania określił w drodze zarządzenia Burmistrz Poniatowej.
Uprawnionym posiadaczem jest osoba na rzecz której została wydana Karta.
§ 2. 1. Partner zobowiązuje się udostępnić posiadaczom Karty usługi i towary na warunkach preferencyjnych w następującym zakresie i wymiarze:
1) …………………………………………………………………..
2) …………………………………………………………………..
3) …………………………………………………………………..
Ulgi, zniżki i rabaty, o których mowa w 1 będą realizowane w placówce/placówkach
Partnera w …………………………………………………………………………………………………………………………,
przy ul. ………………………………………………….………………………………………………………………………………..
Partner zobowiązuje się do zamieszczenia w lokalu, w którym świadczone są usługi informacji wraz z logo Programu o przysługującym posiadaczowi Karty uprawnieniu do skorzystania z ulg i rabatów przy zakupie usługi i towaru.
Partner zobowiązuje się do udzielenia ulg i rabatów, o których mowa w ust. 3 w wysokości nie niższej niż wskazana w ust. 3 przez okres obowiązywania niniejszego porozumienia bez ograniczeń co do dnia ani godziny.
§ 3. 1. Każdy uprawniony posiadacz karty ma prawo do uzyskania ulgi/rabatu przy zakupie usługi lub towaru, po okazaniu ważnej karty.
Partner każdorazowo żąda okazania wraz z Kartą dowodu tożsamości osoby legitymującej się Kartą.
§ 4. 1. Gmina Poniatowa zamieści na stronie urzędu miejskiego informacje o Oficjalnych Partnerach Programu, podając nazwę i siedzibę Partnera.
Uczestnikowi Programu będzie przysługiwało:
1) Prawo posługiwania się w swoich materiałach promocyjnych, informacyjnych oraz na stronach internetowych hasłem „”Oficjalny partner Gminy Poniatowa w Programie Poniatowska Karta Seniora”,
2) Prawo używania logotypów Programu w materiałach promocyjnych, informacyjnych oraz na stronach internetowych,
3) Prawo oznaczenia witryn, punktów kasowych naklejkami/plakatami dotyczącymi programu.
Partner Programu otrzyma od realizatora naklejki/plakaty, o których mowa w § 2 ust. 3 w celu oznaczenia miejsca realizacji programu.
§ 5. Porozumienie zawiera się na czas nieokreślony.
§ 6. 1. Partner zobowiązuje się do finansowania zobowiązań w Programie z własnych środków.
Z tytułu realizacji postanowień niniejszego porozumienia strony nie będą wnosić wobec siebie żadnych roszczeń finansowych.
§ 7. 1. Każda ze stron ma prawo odstąpić od Porozumienia z zachowaniem 2 tygodniowego okresu wypowiedzenia, w drodze pisemnego oświadczenia.
Prawo używania przez Partnera znaków graficznych dotyczących programu Poniatowska Karta Seniora i informacji o zobowiązaniu wygasa z dniem odstąpienia od porozumienia przez którąkolwiek ze stron.
§ 8. Każda zmiana warunków Porozumienia wymaga zachowania formy pisemnej.
………………………………………………………. .…………………………………………………………………
(Partner) (Burmistrz Poniatowej lub osoba upoważniona)